见林小薇握好笔、准备完毕，李致这才刻意放慢语速，送上焚诀：
“相信就算是你也能想到：筛选过来的病例，必然是经历过层层诊疗仍无法确诊的难症。
“这样的病，照着指南走必然无效，但定义为异常病却也为时尚早。
“异常病只是在现有病理学无法解释的情况下，不得不接受的结果。
“而我们这里，就是对是否接受这个结果的最终把关。
“所以在这一步，我会先采用难症思维，试图在已知病中寻求出路。
“小薇，你先回答我：假设这位患者得的是一种已知疾病，那么这个病为什么会这么难诊断？”
林小薇一愣，像是突然回到中学被点名的时候，差点哆嗦着站起来。
不过，这个问题似乎还能回答。
没多想，她连声答道：“症状罕见？”
“还有么？”
“嗯……症状存在误导性？”
“很好，这就够了。”李致点头道：
“症状罕见有两个分支：一是罕见病，比如刚刚说到的梅尼埃病、莱姆病。
“二是罕见的病理表现，比如阑尾炎偶尔的症状会是排尿刺激。
“至于症状误导，同样也有两个分支。
“一是核心症状被遮掩，比如无头痛型偏头痛。
“二是被伴随症状迷惑，比如慢性咳嗽会导向呼吸系统疾病，但其病因也可能是胃食管反流。
“以上就是难症的四大基础难点。
“而能送到我们这里的病例，都是十万里挑一的小概率难症，一般至少会具备其中两个难点，偶尔是三个，极端情况下会是四个。
“也就是说，最难的情况会是——
“患者是罕见病，并且病理表现也罕见，罕见到从没有案例记录。
“同时，核心症状因为某种原因被遮掩，表现出的症状只会误导我们走向错误的方向。
“面对这种病例，我们必须把以上四个难点全部考虑进去，才有可能接近真相。
“实际上，这位患者一路走到现在，很多医生都已经考虑到四大难点中的两个，甚至三个了，可惜仍未得到正确答案。
“刚刚的诊疗思路也是对的，换我也只会尝试这些答案。
“但问题在于，至今没人考虑过四大难点并存的情况。
“所有人的思路，始终朝着“罕见病”与“被伴随症状迷惑”的组合去。
“这没问题，也几乎穷举出全部情况了。
“但既然这样没有结果，不妨再上升两个难度。
“将“罕见病理表现”和“核心症状被遮掩”也加入进去。”
听到这里，林小薇手里的笔已经开始发抖。
刚刚还在记什么什么分支，怎么一转眼突然就上了两个难度？
一个病……四个迷惑条件？
这特么比高考数学最后一道题还恐怖了啊！
光是稍微一想，脑子就开始乱了。
我不懂了牢李，越说越不懂了啊……
其实不只是她，后面一排人也有些道心不稳。
这就是李主任的思维广度么……
大家进来前就做好了这必然是个难症的心理准备，却怎么也想不到还能这么难。
这个要是真能看出结果，只能说李主任纯牛逼了。
另一边，李致留够时间让林小薇消化，才再次放慢语速说道：
“显而易见，难点垒得太多，思维会陷入迷惑，即便想要穷举也找不到方向。
“所以接下来，首先要排除病灶部位，缩小结果范围。
“在不考虑异常病的前提下，既然是听觉敏感，那一定是听觉系统的某个部分被影响了。
“这个系统由三部分组成：耳朵负责接收，神经负责传导，大脑负责感受。
“从你们的交谈来看，神经电信号完全正常，神经分支也未见病变，所以神经可以排除。
“至于大脑，MRI同样未见器质性病变，因此只能考虑精神疾病；但从刚刚的问诊和用药来看，这个方向也基本可以否定。
“另外，我个人非常厌恶将问题推给精神病，这是最偷懒的。
“那么现在，我们就只能聚焦于耳部。
“由于未见器质性损伤，剩下的可选项其实已经不多了。
“首先就是刚提到的上半规管裂——这猜测很好；又因裂口太小、避过CT扫描，也合情合理。
“不过换我不会猜这个。上半规管裂最核心的症状并非听到的声音变大，而是体内声音变大，比如呼吸、心跳之类；可患者从未对此作过表述。”
李致说着，转头看向耳鼻喉主治道：
“相信你也知道这个，但实在没办法，只是硬着头皮往里套了。”
“的确……”耳鼻喉主治尴尬点头道，“实话说，我想着先套上去，万一对了呢……这点确实侥幸，也完全没想到李主任对我们科的罕见病都如此了解。”
李致反倒赞赏道：“没什么可羞耻的，其实你已经很接近了，甚至都已经说出了我猜测的那个病了。”
“啊？”耳鼻喉主治一脸讶异。
我说啥了我？
李致却已放下他，继续对林小薇讲解：
“既然不是上半规管裂，剩下的就只有最初、最常见、所有人第一时间都会想到的镫骨肌问题了。
“由于这块肌肉失去了作用，声音无法被缓冲，继而导致听觉敏感。”
“可……”林小薇闻言抬头道，“这不是一上来就被否定了吗？”
“否定了么？”李致再次看向耳鼻喉主治。
主治忙咽了口唾沫，答道：
“当时否定的是控制镫骨肌神经分支的问题，但影像显示，镫骨肌也是完全健康的。
“退一步说，就算真出了什么极小概率的损伤，且未在影像检查中暴露，那也该是单侧的；双侧同时损伤的概率趋近于零，就像李主任刚刚排除上半规管裂一样。”
“我说的是有问题，不损伤就不能有问题了么？”李致转向林小薇，晃着手指道：
“现在，动用你的全部脑子去想。
“是否存在一种可能——
“大脑、神经与镫骨肌都是完全健康的。
“但镫骨肌本身，就是会随着疲劳的累积而失去作用。”
林小薇登时攥紧了笔，脸也紧跟着拧成一团。
李致都提示到这份上了，答案一定已经不难了。
可……可还是想不出来啊！
都特么是健康的，为什么会失去作用啊？
那不就是一块肌肉么？结构完整、神经完好、有供血，它就是能用的啊。患者才20岁，正是抗疲劳最顶峰、恢复力最强的时候啊！
但既然李致这么问，就一定是有答案的；答案就在那块镫骨肌上，并且是连我都知道的答案……
可还是没有思路啊……
等等……
林小薇突然眼睛一亮。
思路，李致好像一开始就给了——
将罕见病理表现和核心症状被遮掩也加入进去！
虽然最初突然加上的两个难度让她觉得懵逼。
但现在问题已经锁定在一块小小的镫骨肌上了，答案的可选项似乎并没有那么多了……
顺着这个思路展开：有一个病，通常会有其他症状，但唯独在眼前这个病例上，首发症状是镫骨肌失去作用。
同时，这个病本来的核心症状，因为某种原因被掩盖了。
那么，具备以上条件、排除神经和大脑问题，会让完全健康的镫骨肌失去作用的疾病……
！！！
只有那个了！
林小薇突然鹅躯一震，带着桌子都晃动起来。
接着，她一点点转头看向李致，不可思议地喊出了这三个字——
“肌？无？力？？？？”
“恭喜。”李致终是露出了勉强满意的神情，“验收检查结束，你勉强达到了异常病理科的入门标准。”
林小薇的大脑却仍在震颤，抱着头，自己都不敢相信竟能想出这个。
李致笑道：“怎么样，当医生是不是很有趣？”
“有趣……有趣。”林小薇头一次感受到这种从上到下的酸爽。
这就是……李致所在的领域吗……
这就是……他在不断追求的快感吗……
当医生……原来真的可以很有趣啊！
然而，林小薇是有趣了，后面一排人里有几位却面上一臊，表情渐渐失态。
这位规培生都想到了，结果我还没想到……
坏了，我成企鹅了？
怕是比林小薇脑子慢的，全被斩杀成企鹅了。
几人连忙看向周围，寻找与自己表情类似的人。
可惜这样的人并不多，这里的多数人还是早于林小薇想到了，毕竟李致这饭都喂到嘴边了。
此刻，他们也情难自抑地亢奋起来。
“重症肌无力？”
“可这起始症状多发于眼部啊，眼花重影什么的，其次是面部咽喉……”
“李主任不是说了，往极端个例角度想，这位患者就是罕见地先发于中耳肌了！”
“不好意思，老师们……我妇科的，肌无力到底是什么意思啊？”
“哦哦，简单说，就是肌细胞受体出了问题，接收不到神经信号，没法有效收缩。初期是肌肉疲劳无力，晚期就是肌肉瘫痪。”
“原来是肌细胞受体的问题……这么说，神经、大脑、肌肉都完全正常，怎么都查不出来也就说得通了。再问一下，这个肌无力是罕见病么？”
“当然是罕见病，并且先发于中耳肌也是绝对罕见的。”
耳鼻喉主治此时才拍了下脑袋：“这么说，我的确已经亲口说出答案了……当时说的是耳肌长期过度疲劳、最终逐渐麻痹……我去，怎么就没想到这个！”
神内医生随之一叹道：“肌无力是我这边的病，你们耳鼻喉想不到这个也正常，该想到的应该是我……”
眼见众人讨论得如此激烈，对面的体育生也壮着胆子抬了下手：“打扰各位老师，你们刚刚说眼睛也会出问题？”
“是啊！”神内医生连连瞪目道，“你有症状？”
“你们说之前我没觉得有……但经你们提醒，我最近视力好像确实下降了。刚才努力看对面林医生的胸牌，也只看到重影……我以为是状态不好……原来是眼部肌无力么？”
神内医生当即气得一拍大腿：“这个不早说？！这才是核心症状啊！！”
“对不起……”男生不好意思地说道，“视力症状相比听力实在太不明显了；而且全身都很疲劳，实在想不到眼睛也有问题。”
“也对。”神内医生说着，眉色忽然一颤，恍然道，“这么说，症状的误导性也拉满了。原本的核心症状——视力下降和肌肉易疲劳——被患者的听觉敏感和训练习惯掩盖了，还将我们误导向训练过度之类。”
耳鼻喉医生也长长咽了口唾沫：“所以，难症的这四大难点，眼前的这个病例，真就齐备了啊……”
旁人更是又痛又爽地狠狠点头。
“罕见病的罕见症状、核心症状被遮掩、表面误导向其他疾病……确实全占了。
“这个是真难……太难了……”
“但现在往回想想，前面也确实有一些提示迹象……”
“嗯，患者的听觉敏感明确随疲劳累积，而且越发展疲劳得越快，同时每次睡眠都能恢复。这确实在提示肌无力。”
“前面患者说训练成绩停滞、下降也有提示。想想看，一个20岁、自律训练的人，潜力和恢复力都拉满，身体正处黄金上升期，成绩总该有所提升。”
“这点可以用过度训练解释吧？”
“不不不，患者已经休息近两个月了，但还是没有任何恢复的迹象，这就肯定不是过度训练了。”
“哦对！当时听了就过去了，没注意！如果确认这点再折返回去，20岁的青年突然成绩停滞，确实提示肌无力。”
“还有，患者还口述过，总是像坐飞机一样，出现气压变化导致的耳鸣，吞咽也无法解决，必须睡一觉才行——这是咽喉部位肌无力的典型症状，这可一点都不罕见了！”
“啊啊啊啊……原来有这么多提示啊！！”
讨论如此激烈，越来越多的人也不禁再次看向李致。
现在看来，他应该是把这些不起眼的细节全都吸纳、分析了，才能在一眼没看病例的情况下做出重症肌无力的诊断。
一屋子人同样过了这十几分钟，天知道他的思考量已经大到什么程度。
但是……
这个结果虽然令人叹服，却也还差最后一步。
此时，林小薇也终于从爽麻中恢复过来，小声问李致：“虽然我完全信服肌无力这个诊断，可它再怎么说也只是猜测吧？要检查确定才能定论。”
“当然，所以我才说我也不确定是不是异常病。”李致这便朝男生道：
“还没自我介绍，我是这个科的主任李致，抱歉刚刚让规培主诊耽误时间了。现在开始，一切以我为准。
“我对你的诊断是重症肌无力，最快最彻底的确认方式是注射新斯的明。如果真是肌无力，你的全部症状会在十分钟左右缓解。
“这个药有副作用风险，但不用担心，你在最顶级的医院，我保证所有风险都可以应对。
“不过还是要尊重你的意见：你是想打一针就看到结果，还是去做半天左右的检查？”
男生呆看着李致，并无太大情绪起伏，只点头道：
“那就打针吧，不想等了。”
“好。”李致这便按下麦克风，与外面的许野交代起注射的事情。
林小薇见男生情绪毫无起伏，不禁问道：“这……你不高兴吗？”
男生却苦笑道：“类似的情况遇到过好多次了。确诊用药什么的，每次大夫都觉得对了，结果却没一次管用，已经麻了。”
“呃……”林小薇也是一脸苦笑，“放心，这应该是最后一次了。”
“谁知道呢。”男生无奈一叹，接着与众人点头道，“无论如何，还是谢谢诸位大夫了。”
嘴上道谢，但谁都看得出来他情绪并不高涨。大概是真被误诊太多次，面对这么牛逼的诊断都无动于衷。
当然不怪他。四重难度加持下确诊肌无力，这完全已经是只有内行才能惊爽到的事，领略其间快感的门槛相当高。
接下来，许野很快把男生带到治疗室，走流程、签字、注射，同时也领进第二位患者。
为了不耽误午饭，此时李致已坐回主诊的位置，林小薇也终于回归舒适区。
眼见李致归位，旁听众人也再次打起精神，展开纸笔。
来了来了，让我们见识一下李主任真正的节奏吧！
第二位患者是位年轻的文静女生，白白净净的，称得上漂亮，就是身形有些消瘦，即便穿着长袖长裤也能看出。
她看到这一屋子人，同样有些慌乱，没敢往里走，似乎要打退堂鼓。
好在，陪她一起来的男朋友并不怯场，闷声劝了几句后，才终于扶着她一同落座。
她落座后仍是一副没精打采、病恹恹的状态，最后还是男朋友把一沓资料递给李致：“教授您好，她状态实在不好，我跟您说可以吗？”
“嗯。”李致只一边翻资料一边说道，“边看边说，请吧。”
“行。”男朋友清了清嗓子，像是准备了很久一样，极其流利地说了起来：
“她的症状很单纯：三个月前开始，持续性腹痛，频繁恶心、想吐。
“吃饭总是吃两口就吃不下，发病到现在体重降了8公斤。
“检查都做了。一开始怀疑胃癌或胃淋巴瘤，我们当时都绝望了，也不敢跟她家里说。
“好在活检没发现癌变，最后说是严重慢性胃炎。
“幽门螺旋杆菌这些和胃病相关的也都查过，都是阴性。实在没办法，我们查资料用了几种抗生素，却依然不见好。
“另外，她没有家族病史，饮食也没什么特别，一直在学校食堂吃饭。
“还有就是……”
可他刚说到此处，便见李致皱了下眉：“这什么质量的病例也往这里送。”
？
男朋友登时愣住。
女生也一脸难言地抬起了头。
后面一排人也是目瞪口呆。
这个意思是……已经确诊了？
可这才一分钟啊，李主任，你这个判诊是不是有点太谨慎了啊！
林小薇更是习惯性受惊，蠕动着拖椅子凑到李致耳边：“冒犯了……说这个明显冒犯了……”
“哦。”李致连忙冲对面摆了下手，“不是针对你们，是针对将你们送过来的人。这么明显的病例不该来这里的。”
话罢，他才直直转向女生：
“不过还是先确认一下。
“发病前三个月内，你是否有过高危性行为？”
瞬间，全场鸦雀无声。
女生瞪大了眼睛。
男朋友看向女生，眼睛瞪得更大。
当然，最大的还得是林小薇。
哦？
有瓜！